Género* Género* Mujer Hombre Otro

Nombre*

Apellido*

Fecha*

Fecha de Nacimiento*

Correo Electrónico

Número de Teléfono

Peso*

Altura*

¿Cuál es su propósito al buscar la Medicina Sagrada Animal?*

¿Con cuál medicina estás interesado/a en trabajar? ¿Kambo o Bufo?*

¿Has leído la información relacionada con esta medicina proporcionada por tu profesional?*

¿Cree que está mentalmente preparado para manejar los efectos secundarios de trabajar con este medicina?*

¿Estás físicamente en condiciones de trabajar con esta medicina (como se describe en la hoja de información)?*

¿Has trabajado con psicodélicos en el pasado? En caso afirmativo, ¿Con qué sustancia y cuánto? Proporciona una breve descripción de tu experiencia y cómo ha impactado en tu vida.*

¿Tienes alguna condición médica actual?*

¿Estás tomando algún medicamento? Por favor, enumera cada medicamento y para qué es.*

¿Sufres de presión arterial alta o baja? ¿Tomás medicación para esta condición?*

¿Padece o ha padecido convulsiones?*

¿Experimentas algún dolor a diario? En caso afirmativo, ¿En qué parte de tu cuerpo? Por favor, califica el nivel de dolor del 1 al 10.*

¿Tienes alguna alergia? Por favor, explícala.*

¿Cuántas horas duermes por noche?*

¿Te despiertas sintiéndote renovado/a?*

¿En los últimos 3 meses o alguna vez has estado actualmente adicto/a a alguna sustancia? Por favor, explícalo.*

¿Tienes alguna condición psicológica o psiquiátrica actual o pasada o algún diagnóstico? En caso afirmativo, por favor, descríbelo.*

¿Sospechas que tienes un problema de salud mental no diagnosticado?*

¿Alguna vez has intentado suicidarte o has tenido pensamientos suicidas? Por favor, explícalo.*

¿Alguna vez has participado en autolesiones o comportamientos destructivos hacia ti mismo/a o hacia otros?*

¿Actualmente consultas a un psiquiatra, psicólogo o consejero? ¿Con qué frecuencia?*

¿Alguna vez has sido hospitalizado/a por un episodio psicótico?*

¿Has experimentado algún trauma del cual tengas conciencia? Por favor, explícalo.*

¿Ha sufrido abusos físicos, mentales, emocionales o sexuales? Por favor, explique.*

¿Alguna vez has experimentado abuso espiritual (relacionado con una religión o secta)? Por favor, explícalo.*

¿Experimentas alguna vez ansiedad extrema, miedo o paranoia? Por favor, explícalo.*

¿Tienes problemas de confianza? Por favor, explícalo.*

Las Medicinas de Plantas y Animales pueden alterar las cosas en la vida de una persona. ¿Te encuentras en un momento de tu vida en el que puedes manejar cierta inestabilidad por un tiempo?*

¿Tienes alguna práctica espiritual o contemplativa que te ayude a navegar por los cambios emocionales, mentales y físicos que probablemente ocurran después de un tratamiento?*

¿Cuáles son tus mecanismos de afrontamiento y prácticas de autocuidado que te ayudan a lidiar con el estrés y los desafíos en la vida?*

¿Te sientes cómodo/a pidiendo ayuda, si es necesario?*

¿Tienes un sistema de apoyo en el que puedas confiar cuando la vida se vuelve difícil? Por favor, lista a las personas en las que sientes que puedes confiar y sus números de teléfono.*

¿Tienes a alguna persona o una red de personas para ayudarte a integrar este tipo de trabajo?*

¿A qué grupos o comunidades perteneces?*

¿Hay algo más que quieras compartir acerca de ti mismo/a?

¿Hablas inglés?* ¿Hablas inglés?* Sí No